... иногда даже черная полоса становится... взлетной...
Перевод статьи P. Fonagy и A. Bateman
“Mentalization based treatment for borderline personality disorder”,
World Psychiatry. 2010 Feb; 9(1): 11–15.
Пограничное расстройство личности (Borderline personality disorder, BPD) – это серьёзное и сложное заболевание, которое характеризуется существенными трудностями в регуляции эмоций и контроле импульсов, нестабильностью в отношениях и в самооценке (1). Это расстройство – большая проблема здравоохранения, поскольку оно связано с суицидальными попытками и актами самоповреждения пациентов, что, в свою очередь, является фокусом работы для служб охраны психического здоровья. Повторяющееся суицидальное поведение встречается у 69-80% пациентов с BPD, а уровень самоубийств, по оценкам, достигает 10% (2).
BPD – это общее состояние, которое, как считается, встречается в мире с частотой 0.2-1.8% генеральной совокупности (3). В клинических выборках этот показатель выше. Moran с соавторами (4) пишет о показателе 4-6% среди людей, обращающихся за медицинской помощью в первичное (амбулаторное) звено, и предполагает, что пациенты с BPD посещают врача чаще, чем здоровые. Chanen с соавторами (5) сообщает о показателе в 11% среди подростков, обращающихся в амбулаторное звено, и 49% среди пациентов стационара. Наиболее высокий показатель распространенности BPD был зарегистрирован на выборках пациентов, нуждающихся в интенсивной медицинской помощи, вплоть до 60-80% среди пациентов судебно-медицинских служб (6–7).
Высокие показатели распространенности и повышенный риск суицида среди пациентов с BPD приводят нас к неоспоримому аргументу в пользу того, что должно быть разработано эффективное, широко доступное лечение этого расстройства. Несмотря на то, что несколько подходов к терапии BPD были признаны эффективными с помощью рандомизированных контролируемых исследований, необходимость специальных обучающих тренингов для персонала и связанная с этим недоступность лечения для большинства пациентов остаются поводом для беспокойства. Терапия, основанная на ментализации (Mentalization based treatment, MBT) была разработана с учётом этого. Подход требует относительно небольшого дополнительного обучения на базе обычного образования в сфере психического здоровья; в исследованиях метод был реализован обычным персоналом клиник, в основном, медсёстрами, после короткого тренинга и с умеренной экспертной супервизией.
ЧТО ТАКОЕ МЕНТАЛИЗАЦИЯ?
Термин «ментализация» возник в парижской Школе психосоматики и в какой-то степени был внедрён исследователями психологии развития, изучающими теорию функционирования разума (8). Впервые этот термин в его широком понимании был использован Fonagy в 1989 (9) и с тех пор развивался в контексте понимания ряда психических расстройств.
Ментализация, или ментализирование – это процесс, с помощью которого мы придаём смысл тому, что явно и неявно связано с нами самими и с другими людьми, в терминах субъективных состояний и ментальных процессов. Это глубоко социальный конструкт – в том смысле, что мы внимательны к ментальным состояниям тех, с кем мы рядом физически или психологически. Обобщая это определение, можно сказать, что большинство психических расстройств неизбежно будет сопровождаться некоторыми трудностями ментализации. Фактически, можно представить большую часть психических расстройств как состояние разума, искажающего своё собственное ощущение от себя, что, в конечном счёте, является нарушением способности к ментализации. Однако, главный вопрос – это насколько такое нарушение является ключевым в патогенезе самого расстройства, а фокус на ментализации – эвристически валиден, т.е. может рассматриваться как область для терапевтического вмешательства.
Теория ментализации применима к нескольким состояниям (например, посттравматическое стрессовое расстройство (10), расстройства пищевого поведения (11), депрессия (12)) и во многих контекстах (в условиях стационара, частичного стационара, амбулатории), а также в различных группах пациентов (подростки, семьи, зависимые от психоактивных веществ и пр.). Однако, метод терапии (МВТ) наиболее структурирован применительно к пограничному расстройству личности. (13) Это единственное состояние, по которому доступна чёткая эмпирическая база в виде рандомизированных контролируемых исследований (14–15).
Для BPD неустойчивая способность к ментализации, колеблющаяся в социальных и межличностных взаимодействиях, считается ключевым аспектом самого расстройства. Если мы планируем эффективное лечение, в нём должен быть либо фокус на ментализации, либо оно должно, по крайней мере, стимулировать развитие этого навыка в качестве вторичного результата.
Неспособность пациентов с пограничными состояниями к зрелой психической обработке очевидна для большинства клиницистов, но никто не связывал эту основную трудность с утратой навыка ментализации в период раннего развития. Простая базовая гипотеза, которую мы выдвинули, состоит в том, что способность отражать себя и других как думающих, ожидающих, хотящих или желающих не появляется сама по себе в возрасте 4 лет как следствие созревания, а, скорее, является результатом развития, тесно связанным с качеством ранних объектных отношений.
Вполне предсказуемая нестойкость этой способности при пограничных расстройствах, вплоть до полного исчезновения в условиях стресса, всегда рассматривалась как фокус для психодинамически ориентированного психологического вмешательства, несмотря на многолетние сомнения в том, что психодинамическую терапию вообще можно использовать в лечении BPD. Эти сомнения начались ещё с 1939 года, когда американский аналитик Адольф Штерн выделил группу пациентов, как сейчас считается, с BPD, которые не отвечали на классическое психоаналитическое лечение (16). Позже он разработал модифицированный вариант психотерапии для этой группы пациентов, который остаётся актуальным и по сегодняшний день (17).
РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ МЕНТАЛИЗАЦИИ
Теория ментализации восходит корнями к теории привязанности Боулби и её разработке современными исследователями психологии развития с учётом конституциональных уязвимостей. Есть предположения, что у пациентов с пограничным расстройством формируется неорганизованный стиль привязанности, что ведёт к проблемам с самоконтролем и с регуляцией аффекта (18–19). Наше предположение состоит в том, что эти проблемы выражаются в невозможности развить рабочую способность к ментализации.
Понимание нами других людей критически зависимо от того, насколько адекватно в нашем собственном детстве заботящийся, внимательный и безопасный взрослый понимал наши собственные состояния психики.
Важнейшая первопричина сбоев в способности ментализировать – это психологическая травма в раннем детстве или позже, которая нарушает способность думать о состояниях психики или давать описательные характеристики прошлым отношениям. Основываясь на накапливающемся пуле доказательств со стороны психопатологии развития, теория ментализации применительно к BPD предполагает:
1) во-первых, что отдельные индивидуумы были конституционально уязвимы и перенесли психологическую травму;
2) во-вторых, оба этих фактора могут подорвать развитие социальных/когнитивных навыков, необходимых для ментализирования, посредством их игнорирования в ранних отношениях (20), особенно когда отражение взрослым эмоционального опыта ребёнка – неконгруэнтно (21);
3) в-третьих, это формирует гиперчувствительную к межличностным контекстам систему привязанности;
4) в-четвертых, способность к выражению аффекта и произвольному контролю объёма внимания остаётся ослабленной (22).
С учётом известной преемственности стилей привязанности с течением времени, можно ожидать проявления остаточных детских проблем формирования привязанности во взрослом возрасте. Обзор литературы по теме привязанности в контексте BPD был проведен Levy (23). Поскольку связь между диагнозом BPD и специфическим стилем привязанности неочевидна, есть мнение о том, что BPD связано с небезопасным стилем привязанности (безопасный стиль встречается всего у 6-8% пациентов с BPD). Похоже, что небезопасность привязанности в ранних отношениях является относительно стабильной характеристикой пациентов с BPD, особенно, если потом с ними происходят тяжёлые жизненные события (24).
ТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА МЕНТАЛИЗАЦИИ (МВТ)
Фокус в терапии BPD должен быть на стабилизации ощущения самого себя и на помощи пациенту в управлении оптимальным уровнем возбуждения в контексте хорошо отрегулированных, т.е. не слишком интенсивных и не стишком дистантных, отношений привязанности между пациентом и терапевтом. Пациент с BPD экстремально чувствителен ко всем межличностным взаимодействиям. Так что, терапевт должен помнить о том, что терапия, как межличностное взаимодействие, неизбежно будет провоцировать тревогу, связанную с потерей ощущения себя, а последующие эмоциональные переживания быстро начнут угрожать ментальным функциям пациента, что приведёт к усилению эмоций и невозможности точно понять мотивы других людей. Психиатры и другие специалисты сферы душевного здоровья тоже должны об этом знать, чтобы предотвратить ятрогенные взаимодействия с пациентами с BPD. Например, нахождение в стационаре – это интенсивный эмоциональный опыт для всех пациентов, и он сам по себе может ухудшить состояние пациентов с BPD, потому что их внутренние процессы, связанные с привязанностью, будут получать гиперстимуляцию, если не относиться к этому внимательно. Эта гиперстимуляция может вносить свой вклад в негативные долгосрочные результаты лечения пациентов с BPD, в случае, если им предлагалась обычная программа интенсивной терапии (25).
Одно из «слабых мест» пациентов с BPD – это регуляция эмоционального отклика и выработка эффективных стратегий контроля мыслей и чувств, что мешает им думать об их собственных действиях в терминах тонкого понимания мыслей и чувств. Они соскальзывают в то, что можно поверхностно описать как своего рода бездумное состояние, и в отношении к другим, и в отношении к себе. Конечно, на самом деле всё сложнее, поскольку их дефициты, проявляющиеся в конкретных ситуациях, не всегда явно заметны. Но в моменты эмоционального дистресса, особенно – дистресса, спровоцированного актуальной или возможной потерей, способность к ментализации, скорее всего, будет уменьшаться очень явно. Вопрос в том, насколько это понимание механизма и клинические наблюдения могут быть включены в терапевтический подход, который стал бы результативным в контексте частоты встречаемости и остроты этой клинической проблемы в сфере охраны здоровья.
С этой целью мы описали некоторые ключевые техники, которые могут быть использованы в групповой и индивидуальной терапии, и обозначили их как МВТ (13–26). Здесь будут рассматриваться только три важных аспекта лечения, а именно: цели интервенций, терапевтическая позиция и ментализирование в переносе.
ЦЕЛИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МВТ
Первичная задача при МВТ – это стабилизация выражения эмоций, потому что без улучшения контроля за аффектом не может быть сколько-нибудь серьёзного внимания к тому, что происходит внутри. Это верно и с обратной точки зрения: ориентация на опознавание и выражение аффекта в терапии должна быть первой задачей, поскольку нарушения в этой области непосредственно угрожают непрерывности терапии, а потенциально – и жизни пациента. Неконтролируемый аффект приводит к импульсивности, и только тогда, когда аффект взят под контроль, становится возможным фокусироваться на внутренних образах и укреплять ощущение себя у пациента.
Цель и итог интервенции при МВТ более важны, чем её тип. Главной целью любой интервенции должно быть восстановление ментализирования, когда оно утрачено, или помощь в его поддержании в тех ситуациях, когда оно может быть утрачено или теряется. Все интервенции, которые достигают этой цели, могут быть использованы в МВТ. В результате, МВТ относится к интервенциям более либерально, чем большинство терапевтических подходов, давая пространство для множества типов техник, что может вносить свой вклад в популярность метода и его привлекательность для терапевтов разных школ, наряду с непродолжительностью дополнительного обучения, которое требуется для того, чтобы начать применять метод в ежедневной работе.
Мы не предлагаем терапевтам изучать новую модель терапии с самых азов, мы предлагаем им модифицировать свою текущую работу через помещение фокуса на ментализацию, вместо поведения, познавательных процессов или инсайта. Мы, однако, настаиваем на том, чтобы они разработали специальную терапевтическую позицию и предприняли ряд шагов для привлечения самого пациента к процессу ментализирования, используя сначала такие общие психотерапевтические техники, как эмпатию, поддержку и прояснение, а уже потом переходили бы к другим интервенциям, специально разработанным для увеличения напряжённости в отношениях привязанности в строго контролируемых рамках, что включает в себя фокус на отношениях пациента и терапевта через «ментализирование в переносе».
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ
Ментализирующая позиция терапевта должна включать в себя:
А) готовность быть ведомым, исходящая из ощущения «незнания, как правильно»;
Б) терпение в том, что касается долгого поиска различий в имеющихся у пациента вариантах и перспективах;
В) легитимизация и принятие разных перспектив;
Г) активный расспрос пациента о его/её ощущениях – задавание детальных вопросов касательно опыта («что-вопросы») вместо вопросов об объяснении («почему-вопросы»);
Д) осторожный уход от необходимости разбираться в том, что не имеет смысла (т.е. прямое сообщение о том, что не всё понятно).
Важный компонент этой позиции – отслеживание терапевтом своих собственных провалов в ментализации. В контексте вышесказанного важно понимать, что терапевт в работе с нементализирующим пациентом постоянно несёт риск потери его/её собственной способности к ментализации. Следовательно, мы принимаем случайные действия терапевтов, связанные с этими провалами, как допустимые компоненты терапевтического альянса, т.е. что-то, с чем просто придётся смириться. Как и другие случаи сбоев в ментализировании, такие ситуации требуют «обратной перемотки» процесса и изучения инцидента.
Таким образом, в отношениях пациента и терапевта, ответственность обоих вовлечённых партнёров за понимание ментальных процессов, лежащих в основе событий в самой терапии и вне её – совместна.
МЕНТАЛИЗИРОВАНИЕ В ПЕРЕНОСЕ
Хотелось бы отдельно предостеречь от интерпретации переноса при терапии BPD, поскольку это подразумевает такую способность пациента ментализировать, какой он, обычно, не обладает. Это могло бы привести к предположению, что мы «специально избегаем интерпретации переноса» (27) Мы не избегаем. На самом деле, мы специфически применяем интерпретацию переноса, даём информацию об индикаторах моментов, в которые она может быть использована, и тщательно определяем шесть ключевых её компонентов. Одновременно мы предостерегаем практикующих терапевтов, во-первых, от интерпретации переноса как общей заявляемой цели – а именно, для обеспечения инсайта; во-вторых, от исторически закрепившихся интервенций в переносе, таких, как связывание текущего опыта с прошлым – из-за потенциально ятрогенных эффектов.
Наш первый шаг – это легализация т.н. «переносных чувств», намечающая перспективу для пациента. Конечно, это не то же самое, что соглашаться во всём с пациентом, но для пациента должно быть очевидно, что терапевт, по крайней мере, понял его/её точку зрения. Опасность исторического подхода к переносу в том, что он явно девальвирует актуальные ощущения пациента. Второй шаг – это изучение. События, которые вызвали переносные чувства, должны быть идентифицированы. Поведение, к которому привязаны чувства или мысли, должно быть уточнено, иногда в болезненных деталях.
Третий шаг – это принятие вероятности определённых событий терапевтом. Большая часть ощущений пациента в переносе, похоже, основана на реальности, пусть и на очень неполной связи с ней. В основном, это значит, что терапевт неминуемо будет вовлечён пациентом в перенос, и будет действовать в соответствии с восприятием его/её пациентом. Довольно легко приписать ответственность за всё это пациенту, но такой подход совершенно не принесёт пользы. Напротив, терапевт должен с самого начала явно признавать своими (присваивать) даже те действия, которые лишь частично вызваны переносом – и брать за них ответственность как за «необъяснимые добровольные поступки», не объявляя их «искажениями» со стороны пациента. Внимание к этим компонентам поведения терапевта может быть особенно важно для демонстрации пациенту того, что можно принять ответственность за действия, которые не было намерения совершать – и эти действия не отменяют общего отношения терапевта к пациенту. Только тогда «искажения» могут быть изучены.
Четвёртый шаг – это кооперация в вопросах интерпретаций. Собственно интерпретацию переноса необходимо делать с тем же духом сотрудничества, с каким и любые другие техники ментализирования в переносе. На тренингах мы используем следующую метафору: терапевт должен сидеть рядом с пациентом, а не напротив него. Они сидят рядом, наблюдая за мыслями и чувствами пациента, и пускаются в исследование там, где это возможно.
Пятый шаг – это предоставление альтернативы терапевтом, и последний, шестой, шаг – это тщательное отслеживание как реакции пациента, так и своей собственной.
Мы предлагаем использовать эти шаги последовательно, и мы говорим о явлении под названием «ментализирование в переносе», чтобы обозначить отличие этого процесса от «интерпретации переноса», каковая обычно рассматривается как техника, позволяющая достичь инсайта. Ментализирование в переносе – это рабочий термин, который используется для того, чтобы поощрить пациентов думать об отношениях, в которых они находятся в текущий момент (отношениях с терапевтом), сфокусировать их внимание на разуме другого человека (разуме терапевта). Это может помочь пациентам в сравнении их собственного восприятия себя с тем, как их воспринимает кто-то другой – терапевт или участники терапевтической группы.
Хотя мы могли бы указывать на схожесть в паттернах отношений пациента в терапии и в детстве, или в терапии и в текущих отношениях вне её, цель этого всего – не «дать пациентам объяснение (инсайт), которое они должны быть в состоянии использовать для контроля своих поведенческих паттернов», а намного более простая: обратить их внимание на загадочный, заслуживающий обдумывания и концентрации, феномен, являющийся частью общей терапевтической позиции, которая направлена на облегчение восстановления ментализации, каковое, в свою очередь, мы полагаем главной целью лечения вообще.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МВТ
(переведена часть главы)
Все пациенты, участвовавшие в программе МВТ, на настоящий момент наблюдаются уже 8 лет после начальной рандомизации (29). Первым оцениваемым исходным параметром этого долгосрочного наблюдения было количество суицидальных попыток. Однако, в свете ограниченных улучшений в социальной адаптации, выявленных в параллельных исследованиях, мы были обеспокоены, будут ли улучшения социального и межличностного функционирования, выявленные через 36 месяцев от начала программы, стойкими, и будет ли выявлен в любой из групп дополнительный рост в области профессиональных достижений. Показатели пациентов, проходивших терапию по программе МВТ, оставались лучше, чем показатели тех, кто получал обычное лечение, но, хотя их начальные улучшения и сохранились до конца лечения, их общее социальное функционирование осталось несколько ослабленным. Тем не менее, количество пациентов, трудоустроенных на фулл-тайм или очно обучающихся, было намного выше, чем в контрольной группе, и лишь 14% всё ещё соответствовали диагностическим критериям BPD, по сравнению с 87% из той части контрольной группы, которая была доступна для интервью.
ВЫВОДЫ
Возможно, МВТ не так уж радикально отличается от других форм интервенций, широко применяемых психотерапевтами и другими профессионалами психического здоровья в разнообразных контекстах, связанных с лечением пациентов с BPD. Мы не претендуем на оригинальность интервенций.
МВТ представляет собой относительно четкую реализацию комбинирования процессов развития, легко идентифицируемых во всем нашем подходе:
а) установление тесных отношений привязанности, основанных на попытках вовлечь пациентов в процесс понимания их ментальных состояний,
б) последовательное и связное отражение их чувств и мыслей таким образом, что пациенты начинают ощущать себя как думающих и чувствующих даже в контексте сильных привязанностей и на фоне высокого уровня эмоционального возбуждения.
В свою очередь, восстановление навыка ментализации помогает пациентам регулировать свои мысли и чувства, что делает отношения с другими и саморегуляцию реально возможными.
Хотя мы утверждаем, что разработали специальный метод, дающий возможность запуска вышеописанного терапевтического процесса, мы не претендуем на уникальность. Множество терапевтических ситуаций может стимулировать симптоматические и личностные изменения – через этот механизм, и благодаря нашему разрешительному подходу в плане техники. Цель дальнейших исследований – выявить более эффективные и экономичные методы, позволяющие добиться изменений в этой чрезвычайно сложной группе пациентов.
“Mentalization based treatment for borderline personality disorder”,
World Psychiatry. 2010 Feb; 9(1): 11–15.
Пограничное расстройство личности (Borderline personality disorder, BPD) – это серьёзное и сложное заболевание, которое характеризуется существенными трудностями в регуляции эмоций и контроле импульсов, нестабильностью в отношениях и в самооценке (1). Это расстройство – большая проблема здравоохранения, поскольку оно связано с суицидальными попытками и актами самоповреждения пациентов, что, в свою очередь, является фокусом работы для служб охраны психического здоровья. Повторяющееся суицидальное поведение встречается у 69-80% пациентов с BPD, а уровень самоубийств, по оценкам, достигает 10% (2).
BPD – это общее состояние, которое, как считается, встречается в мире с частотой 0.2-1.8% генеральной совокупности (3). В клинических выборках этот показатель выше. Moran с соавторами (4) пишет о показателе 4-6% среди людей, обращающихся за медицинской помощью в первичное (амбулаторное) звено, и предполагает, что пациенты с BPD посещают врача чаще, чем здоровые. Chanen с соавторами (5) сообщает о показателе в 11% среди подростков, обращающихся в амбулаторное звено, и 49% среди пациентов стационара. Наиболее высокий показатель распространенности BPD был зарегистрирован на выборках пациентов, нуждающихся в интенсивной медицинской помощи, вплоть до 60-80% среди пациентов судебно-медицинских служб (6–7).
Высокие показатели распространенности и повышенный риск суицида среди пациентов с BPD приводят нас к неоспоримому аргументу в пользу того, что должно быть разработано эффективное, широко доступное лечение этого расстройства. Несмотря на то, что несколько подходов к терапии BPD были признаны эффективными с помощью рандомизированных контролируемых исследований, необходимость специальных обучающих тренингов для персонала и связанная с этим недоступность лечения для большинства пациентов остаются поводом для беспокойства. Терапия, основанная на ментализации (Mentalization based treatment, MBT) была разработана с учётом этого. Подход требует относительно небольшого дополнительного обучения на базе обычного образования в сфере психического здоровья; в исследованиях метод был реализован обычным персоналом клиник, в основном, медсёстрами, после короткого тренинга и с умеренной экспертной супервизией.
ЧТО ТАКОЕ МЕНТАЛИЗАЦИЯ?
Термин «ментализация» возник в парижской Школе психосоматики и в какой-то степени был внедрён исследователями психологии развития, изучающими теорию функционирования разума (8). Впервые этот термин в его широком понимании был использован Fonagy в 1989 (9) и с тех пор развивался в контексте понимания ряда психических расстройств.
Ментализация, или ментализирование – это процесс, с помощью которого мы придаём смысл тому, что явно и неявно связано с нами самими и с другими людьми, в терминах субъективных состояний и ментальных процессов. Это глубоко социальный конструкт – в том смысле, что мы внимательны к ментальным состояниям тех, с кем мы рядом физически или психологически. Обобщая это определение, можно сказать, что большинство психических расстройств неизбежно будет сопровождаться некоторыми трудностями ментализации. Фактически, можно представить большую часть психических расстройств как состояние разума, искажающего своё собственное ощущение от себя, что, в конечном счёте, является нарушением способности к ментализации. Однако, главный вопрос – это насколько такое нарушение является ключевым в патогенезе самого расстройства, а фокус на ментализации – эвристически валиден, т.е. может рассматриваться как область для терапевтического вмешательства.
Теория ментализации применима к нескольким состояниям (например, посттравматическое стрессовое расстройство (10), расстройства пищевого поведения (11), депрессия (12)) и во многих контекстах (в условиях стационара, частичного стационара, амбулатории), а также в различных группах пациентов (подростки, семьи, зависимые от психоактивных веществ и пр.). Однако, метод терапии (МВТ) наиболее структурирован применительно к пограничному расстройству личности. (13) Это единственное состояние, по которому доступна чёткая эмпирическая база в виде рандомизированных контролируемых исследований (14–15).
Для BPD неустойчивая способность к ментализации, колеблющаяся в социальных и межличностных взаимодействиях, считается ключевым аспектом самого расстройства. Если мы планируем эффективное лечение, в нём должен быть либо фокус на ментализации, либо оно должно, по крайней мере, стимулировать развитие этого навыка в качестве вторичного результата.
Неспособность пациентов с пограничными состояниями к зрелой психической обработке очевидна для большинства клиницистов, но никто не связывал эту основную трудность с утратой навыка ментализации в период раннего развития. Простая базовая гипотеза, которую мы выдвинули, состоит в том, что способность отражать себя и других как думающих, ожидающих, хотящих или желающих не появляется сама по себе в возрасте 4 лет как следствие созревания, а, скорее, является результатом развития, тесно связанным с качеством ранних объектных отношений.
Вполне предсказуемая нестойкость этой способности при пограничных расстройствах, вплоть до полного исчезновения в условиях стресса, всегда рассматривалась как фокус для психодинамически ориентированного психологического вмешательства, несмотря на многолетние сомнения в том, что психодинамическую терапию вообще можно использовать в лечении BPD. Эти сомнения начались ещё с 1939 года, когда американский аналитик Адольф Штерн выделил группу пациентов, как сейчас считается, с BPD, которые не отвечали на классическое психоаналитическое лечение (16). Позже он разработал модифицированный вариант психотерапии для этой группы пациентов, который остаётся актуальным и по сегодняшний день (17).
РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ МЕНТАЛИЗАЦИИ
Теория ментализации восходит корнями к теории привязанности Боулби и её разработке современными исследователями психологии развития с учётом конституциональных уязвимостей. Есть предположения, что у пациентов с пограничным расстройством формируется неорганизованный стиль привязанности, что ведёт к проблемам с самоконтролем и с регуляцией аффекта (18–19). Наше предположение состоит в том, что эти проблемы выражаются в невозможности развить рабочую способность к ментализации.
Понимание нами других людей критически зависимо от того, насколько адекватно в нашем собственном детстве заботящийся, внимательный и безопасный взрослый понимал наши собственные состояния психики.
Важнейшая первопричина сбоев в способности ментализировать – это психологическая травма в раннем детстве или позже, которая нарушает способность думать о состояниях психики или давать описательные характеристики прошлым отношениям. Основываясь на накапливающемся пуле доказательств со стороны психопатологии развития, теория ментализации применительно к BPD предполагает:
1) во-первых, что отдельные индивидуумы были конституционально уязвимы и перенесли психологическую травму;
2) во-вторых, оба этих фактора могут подорвать развитие социальных/когнитивных навыков, необходимых для ментализирования, посредством их игнорирования в ранних отношениях (20), особенно когда отражение взрослым эмоционального опыта ребёнка – неконгруэнтно (21);
3) в-третьих, это формирует гиперчувствительную к межличностным контекстам систему привязанности;
4) в-четвертых, способность к выражению аффекта и произвольному контролю объёма внимания остаётся ослабленной (22).
С учётом известной преемственности стилей привязанности с течением времени, можно ожидать проявления остаточных детских проблем формирования привязанности во взрослом возрасте. Обзор литературы по теме привязанности в контексте BPD был проведен Levy (23). Поскольку связь между диагнозом BPD и специфическим стилем привязанности неочевидна, есть мнение о том, что BPD связано с небезопасным стилем привязанности (безопасный стиль встречается всего у 6-8% пациентов с BPD). Похоже, что небезопасность привязанности в ранних отношениях является относительно стабильной характеристикой пациентов с BPD, особенно, если потом с ними происходят тяжёлые жизненные события (24).
ТЕРАПИЯ, ОСНОВАННАЯ НА МЕНТАЛИЗАЦИИ (МВТ)
Фокус в терапии BPD должен быть на стабилизации ощущения самого себя и на помощи пациенту в управлении оптимальным уровнем возбуждения в контексте хорошо отрегулированных, т.е. не слишком интенсивных и не стишком дистантных, отношений привязанности между пациентом и терапевтом. Пациент с BPD экстремально чувствителен ко всем межличностным взаимодействиям. Так что, терапевт должен помнить о том, что терапия, как межличностное взаимодействие, неизбежно будет провоцировать тревогу, связанную с потерей ощущения себя, а последующие эмоциональные переживания быстро начнут угрожать ментальным функциям пациента, что приведёт к усилению эмоций и невозможности точно понять мотивы других людей. Психиатры и другие специалисты сферы душевного здоровья тоже должны об этом знать, чтобы предотвратить ятрогенные взаимодействия с пациентами с BPD. Например, нахождение в стационаре – это интенсивный эмоциональный опыт для всех пациентов, и он сам по себе может ухудшить состояние пациентов с BPD, потому что их внутренние процессы, связанные с привязанностью, будут получать гиперстимуляцию, если не относиться к этому внимательно. Эта гиперстимуляция может вносить свой вклад в негативные долгосрочные результаты лечения пациентов с BPD, в случае, если им предлагалась обычная программа интенсивной терапии (25).
Одно из «слабых мест» пациентов с BPD – это регуляция эмоционального отклика и выработка эффективных стратегий контроля мыслей и чувств, что мешает им думать об их собственных действиях в терминах тонкого понимания мыслей и чувств. Они соскальзывают в то, что можно поверхностно описать как своего рода бездумное состояние, и в отношении к другим, и в отношении к себе. Конечно, на самом деле всё сложнее, поскольку их дефициты, проявляющиеся в конкретных ситуациях, не всегда явно заметны. Но в моменты эмоционального дистресса, особенно – дистресса, спровоцированного актуальной или возможной потерей, способность к ментализации, скорее всего, будет уменьшаться очень явно. Вопрос в том, насколько это понимание механизма и клинические наблюдения могут быть включены в терапевтический подход, который стал бы результативным в контексте частоты встречаемости и остроты этой клинической проблемы в сфере охраны здоровья.
С этой целью мы описали некоторые ключевые техники, которые могут быть использованы в групповой и индивидуальной терапии, и обозначили их как МВТ (13–26). Здесь будут рассматриваться только три важных аспекта лечения, а именно: цели интервенций, терапевтическая позиция и ментализирование в переносе.
ЦЕЛИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МВТ
Первичная задача при МВТ – это стабилизация выражения эмоций, потому что без улучшения контроля за аффектом не может быть сколько-нибудь серьёзного внимания к тому, что происходит внутри. Это верно и с обратной точки зрения: ориентация на опознавание и выражение аффекта в терапии должна быть первой задачей, поскольку нарушения в этой области непосредственно угрожают непрерывности терапии, а потенциально – и жизни пациента. Неконтролируемый аффект приводит к импульсивности, и только тогда, когда аффект взят под контроль, становится возможным фокусироваться на внутренних образах и укреплять ощущение себя у пациента.
Цель и итог интервенции при МВТ более важны, чем её тип. Главной целью любой интервенции должно быть восстановление ментализирования, когда оно утрачено, или помощь в его поддержании в тех ситуациях, когда оно может быть утрачено или теряется. Все интервенции, которые достигают этой цели, могут быть использованы в МВТ. В результате, МВТ относится к интервенциям более либерально, чем большинство терапевтических подходов, давая пространство для множества типов техник, что может вносить свой вклад в популярность метода и его привлекательность для терапевтов разных школ, наряду с непродолжительностью дополнительного обучения, которое требуется для того, чтобы начать применять метод в ежедневной работе.
Мы не предлагаем терапевтам изучать новую модель терапии с самых азов, мы предлагаем им модифицировать свою текущую работу через помещение фокуса на ментализацию, вместо поведения, познавательных процессов или инсайта. Мы, однако, настаиваем на том, чтобы они разработали специальную терапевтическую позицию и предприняли ряд шагов для привлечения самого пациента к процессу ментализирования, используя сначала такие общие психотерапевтические техники, как эмпатию, поддержку и прояснение, а уже потом переходили бы к другим интервенциям, специально разработанным для увеличения напряжённости в отношениях привязанности в строго контролируемых рамках, что включает в себя фокус на отношениях пациента и терапевта через «ментализирование в переносе».
ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОЗИЦИЯ
Ментализирующая позиция терапевта должна включать в себя:
А) готовность быть ведомым, исходящая из ощущения «незнания, как правильно»;
Б) терпение в том, что касается долгого поиска различий в имеющихся у пациента вариантах и перспективах;
В) легитимизация и принятие разных перспектив;
Г) активный расспрос пациента о его/её ощущениях – задавание детальных вопросов касательно опыта («что-вопросы») вместо вопросов об объяснении («почему-вопросы»);
Д) осторожный уход от необходимости разбираться в том, что не имеет смысла (т.е. прямое сообщение о том, что не всё понятно).
Важный компонент этой позиции – отслеживание терапевтом своих собственных провалов в ментализации. В контексте вышесказанного важно понимать, что терапевт в работе с нементализирующим пациентом постоянно несёт риск потери его/её собственной способности к ментализации. Следовательно, мы принимаем случайные действия терапевтов, связанные с этими провалами, как допустимые компоненты терапевтического альянса, т.е. что-то, с чем просто придётся смириться. Как и другие случаи сбоев в ментализировании, такие ситуации требуют «обратной перемотки» процесса и изучения инцидента.
Таким образом, в отношениях пациента и терапевта, ответственность обоих вовлечённых партнёров за понимание ментальных процессов, лежащих в основе событий в самой терапии и вне её – совместна.
МЕНТАЛИЗИРОВАНИЕ В ПЕРЕНОСЕ
Хотелось бы отдельно предостеречь от интерпретации переноса при терапии BPD, поскольку это подразумевает такую способность пациента ментализировать, какой он, обычно, не обладает. Это могло бы привести к предположению, что мы «специально избегаем интерпретации переноса» (27) Мы не избегаем. На самом деле, мы специфически применяем интерпретацию переноса, даём информацию об индикаторах моментов, в которые она может быть использована, и тщательно определяем шесть ключевых её компонентов. Одновременно мы предостерегаем практикующих терапевтов, во-первых, от интерпретации переноса как общей заявляемой цели – а именно, для обеспечения инсайта; во-вторых, от исторически закрепившихся интервенций в переносе, таких, как связывание текущего опыта с прошлым – из-за потенциально ятрогенных эффектов.
Наш первый шаг – это легализация т.н. «переносных чувств», намечающая перспективу для пациента. Конечно, это не то же самое, что соглашаться во всём с пациентом, но для пациента должно быть очевидно, что терапевт, по крайней мере, понял его/её точку зрения. Опасность исторического подхода к переносу в том, что он явно девальвирует актуальные ощущения пациента. Второй шаг – это изучение. События, которые вызвали переносные чувства, должны быть идентифицированы. Поведение, к которому привязаны чувства или мысли, должно быть уточнено, иногда в болезненных деталях.
Третий шаг – это принятие вероятности определённых событий терапевтом. Большая часть ощущений пациента в переносе, похоже, основана на реальности, пусть и на очень неполной связи с ней. В основном, это значит, что терапевт неминуемо будет вовлечён пациентом в перенос, и будет действовать в соответствии с восприятием его/её пациентом. Довольно легко приписать ответственность за всё это пациенту, но такой подход совершенно не принесёт пользы. Напротив, терапевт должен с самого начала явно признавать своими (присваивать) даже те действия, которые лишь частично вызваны переносом – и брать за них ответственность как за «необъяснимые добровольные поступки», не объявляя их «искажениями» со стороны пациента. Внимание к этим компонентам поведения терапевта может быть особенно важно для демонстрации пациенту того, что можно принять ответственность за действия, которые не было намерения совершать – и эти действия не отменяют общего отношения терапевта к пациенту. Только тогда «искажения» могут быть изучены.
Четвёртый шаг – это кооперация в вопросах интерпретаций. Собственно интерпретацию переноса необходимо делать с тем же духом сотрудничества, с каким и любые другие техники ментализирования в переносе. На тренингах мы используем следующую метафору: терапевт должен сидеть рядом с пациентом, а не напротив него. Они сидят рядом, наблюдая за мыслями и чувствами пациента, и пускаются в исследование там, где это возможно.
Пятый шаг – это предоставление альтернативы терапевтом, и последний, шестой, шаг – это тщательное отслеживание как реакции пациента, так и своей собственной.
Мы предлагаем использовать эти шаги последовательно, и мы говорим о явлении под названием «ментализирование в переносе», чтобы обозначить отличие этого процесса от «интерпретации переноса», каковая обычно рассматривается как техника, позволяющая достичь инсайта. Ментализирование в переносе – это рабочий термин, который используется для того, чтобы поощрить пациентов думать об отношениях, в которых они находятся в текущий момент (отношениях с терапевтом), сфокусировать их внимание на разуме другого человека (разуме терапевта). Это может помочь пациентам в сравнении их собственного восприятия себя с тем, как их воспринимает кто-то другой – терапевт или участники терапевтической группы.
Хотя мы могли бы указывать на схожесть в паттернах отношений пациента в терапии и в детстве, или в терапии и в текущих отношениях вне её, цель этого всего – не «дать пациентам объяснение (инсайт), которое они должны быть в состоянии использовать для контроля своих поведенческих паттернов», а намного более простая: обратить их внимание на загадочный, заслуживающий обдумывания и концентрации, феномен, являющийся частью общей терапевтической позиции, которая направлена на облегчение восстановления ментализации, каковое, в свою очередь, мы полагаем главной целью лечения вообще.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МВТ
(переведена часть главы)
Все пациенты, участвовавшие в программе МВТ, на настоящий момент наблюдаются уже 8 лет после начальной рандомизации (29). Первым оцениваемым исходным параметром этого долгосрочного наблюдения было количество суицидальных попыток. Однако, в свете ограниченных улучшений в социальной адаптации, выявленных в параллельных исследованиях, мы были обеспокоены, будут ли улучшения социального и межличностного функционирования, выявленные через 36 месяцев от начала программы, стойкими, и будет ли выявлен в любой из групп дополнительный рост в области профессиональных достижений. Показатели пациентов, проходивших терапию по программе МВТ, оставались лучше, чем показатели тех, кто получал обычное лечение, но, хотя их начальные улучшения и сохранились до конца лечения, их общее социальное функционирование осталось несколько ослабленным. Тем не менее, количество пациентов, трудоустроенных на фулл-тайм или очно обучающихся, было намного выше, чем в контрольной группе, и лишь 14% всё ещё соответствовали диагностическим критериям BPD, по сравнению с 87% из той части контрольной группы, которая была доступна для интервью.
ВЫВОДЫ
Возможно, МВТ не так уж радикально отличается от других форм интервенций, широко применяемых психотерапевтами и другими профессионалами психического здоровья в разнообразных контекстах, связанных с лечением пациентов с BPD. Мы не претендуем на оригинальность интервенций.
МВТ представляет собой относительно четкую реализацию комбинирования процессов развития, легко идентифицируемых во всем нашем подходе:
а) установление тесных отношений привязанности, основанных на попытках вовлечь пациентов в процесс понимания их ментальных состояний,
б) последовательное и связное отражение их чувств и мыслей таким образом, что пациенты начинают ощущать себя как думающих и чувствующих даже в контексте сильных привязанностей и на фоне высокого уровня эмоционального возбуждения.
В свою очередь, восстановление навыка ментализации помогает пациентам регулировать свои мысли и чувства, что делает отношения с другими и саморегуляцию реально возможными.
Хотя мы утверждаем, что разработали специальный метод, дающий возможность запуска вышеописанного терапевтического процесса, мы не претендуем на уникальность. Множество терапевтических ситуаций может стимулировать симптоматические и личностные изменения – через этот механизм, и благодаря нашему разрешительному подходу в плане техники. Цель дальнейших исследований – выявить более эффективные и экономичные методы, позволяющие добиться изменений в этой чрезвычайно сложной группе пациентов.
ССЫЛКИ НА ИСТОЧНИКИ согласно номерам см. в оригинальной статье тут.
Переведено по лицензии № 3531411012054 от 17.12.2014
John Wiley and Sons, World Psychiatry, переводчик Ekaterina Sigitova.
Полное или частичное копирование текста перевода на другие ресурсы
без согласования с правообладателем не допускается.
Переведено по лицензии № 3531411012054 от 17.12.2014
John Wiley and Sons, World Psychiatry, переводчик Ekaterina Sigitova.
Полное или частичное копирование текста перевода на другие ресурсы
без согласования с правообладателем не допускается.
Ничто не конец: однажды ты поймешь, что осталась одна, и эта мысль спасет тебя.